双钢板与Y型钢板置入修复肱骨髁间骨折：选择治疗入路的思考

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.40.016

摘要/Abstract

摘要：

背景：随着AO的发展，肱骨髁间骨折行切开复位内固定治疗已经形成趋势。然而目前内固定的方法越来越多，具体使用哪种方法最合适尚无定论。

目的：探讨双钢板和Y型钢板两种内固定方法及不同手术入路修复肱骨髁间骨折的临床疗效。

方法：回顾性分析新疆医科大学第六附属医院骨科2003年12月至2014年5月收治的86例新鲜肱骨髁间骨折患者的临床资料，根据使用不同内固定材料将其分为两组：双钢板组44例，其中行尺骨鹰嘴截骨入路22例，肱三头肌舌行肌瓣入路22例；Y型钢板组42例，其中行尺骨鹰嘴截骨入路21例，肱三头肌舌行肌瓣入路21例。内固定后分析两组患者临床疗效及相关并发症。随访过程中采用改良Cassebaum肘关节评分系统进行治疗效果优良率的评定。

结果与结论：随访12-36个月，Y型钢板组的总体优良率为76%，双钢板组的总体优良率为77%，两组对比差异无显著性意义(P > 0.05)。但有趣的是，双钢板组、Y型钢板组内对比，尺骨鹰嘴截骨入路患者的优良率均高于肱三头肌舌行肌瓣入路患者，差异有显著性意义(P < 0.05)。提示Y型钢板和双钢板置入内固定均是修复肱骨髁间骨折行之有效的方法，但对于不同的手术入路而言，尺骨鹰嘴截骨入路的疗效要优于肱三头肌舌行肌瓣入路。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 肱骨髁间骨折, Y型钢板, 双钢板, 手术入路

Abstract:

BACKGROUND: With the development of AO, the treatment of intercondylar humeral fractures with open reduction has been a trend. However, the methods of fixation become many. There is no conclusion of which method is optimal.

OBJECTIVE: To investigate the clinical effect of two kinds of different fixation methods (Y-type steel plate and double steel plate) for intercondylar humeral fractures via different surgical approaches.

METHODS: A retrospective analysis of clinical data of 86 cases of fresh intercondylar humeral fractures in the Department of Orthopedics, Sixth Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, between December 2003 and May 2014 were conducted in this study. According to the different fixation materials, patients were divided into two groups: double steel group (n= 44, including the surgical approach of ulna olecranon osteotomy which had 22 cases and the surgical approach of triceps V shaped severance which had 22 cases), Y-type steel group (n=42, including the surgical approach of ulna olecranon osteotomy which had 21 cases and the surgical approach of triceps V shaped severance which had 21 cases). The clinical curative effect and related complications of the two groups after operation were analyzed. During follow-up, modified Cassebaum elbow scoring system was used to evaluate the excellent and good rate of therapy.

RESULTS AND CONCLUSION: After followed up for 12-36 months, the total excellent and good rate of Y-type steel plate was 76% and the total excellent and good rate of double steel plate was 77%. There were no significant differences between the two groups (P > 0.05). But interestingly, the surgical approach of ulna

olecranon osteotomy was better than the surgical approach of triceps V shaped severance and the difference was statistically significant (P < 0.05). Above data suggested that Y-type steel plate and double steel plate were effective ways in the repair of intercondylar humeral fractures. However, for different surgical approaches, the surgical approach of ulna olecranon osteotomy was better than the surgical approach of triceps V shaped severance.

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Key words: humeral fractures, internal fixators, elbow joint, follow-up studies

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 4

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引言

肱骨髁间骨折是肘关节损伤中较为严重的骨折，其发病率为肘关节附近骨折的10%-15%^[1]。肱骨远端是肘关节的重要组成部分，其周围有神经、血管等重要组织结构，而肱骨髁间骨折常常为粉碎性骨折，多伴有周围软组织及关节囊的严重损伤，从而导致非手术治疗的疗效欠佳，因非手术治疗常常需要长期的固定，易导致骨不连、骨折处不稳定和肘关节僵硬的发生^[2]。所以目前大多学者认为肱骨髁间骨折需要行手术治疗^[3-4]。尤其随着AO的发展，肱骨髁间骨折行切开复位内固定治疗已经形成趋势。因为肱骨远端关节面的解剖学复位只能通过手术治疗才能达到，而且早期锻炼的基础就是坚强的内固定。然而目前内固定的方法越来越多，具体使用哪种方法最合适仍然无一定论^[5]。

肱骨髁间骨折的复位标准为：肱骨远端三角结构的完全复位、肱骨远端关节面光滑平整、肱骨远端前倾角及冠状窝完全恢复、并恢复鹰嘴窝及桡骨窝的解剖结构^[6-7]。克氏针张力带虽然在固定肱骨髁间骨折的碎骨块方面有一定的优势，但并不能保证其固定的稳定性，往往需要长期辅助外固定，不但不能予以行早期行康复锻炼，还可以形成肘关节的僵硬以至于其功能明显下降^[8-10]。AO肱骨内外侧髁双钢板的垂直固定作用可以在张力和弯曲负荷下支撑骨块并防止骨折复位失败，从而维持骨折的解剖复位。双钢板的应用过程中应注意禁止骨折间的压缩不然可能导致肱骨髁间的狭窄，从而使关节功能受限^[11]。然而双钢板的创伤相对较大，而且肱骨内侧髁又窄又薄，钢板螺钉在钻入时有一定的困难^[12-13]。解剖型Y型钢板在使用时并不用折弯，其在设计生产时已经将其设计成为应力均匀的钢板，而且其有较强的抗扭转能力，钢板的孔间距相对较小，可形成“易选点固定”和“多点固定”从而达到骨折的稳定固定，其还可以结合克氏针钢丝联合固定，尤其有利于碎骨块多、复位固定难度相对较大的C3型骨折，但Y型钢板的缺点是无三维固定^[14]。

文章回顾性分析新疆医科大学第六附属医院骨科2003年12月至2014年5月收治的80例肱骨髁间骨折患者，对比两种治疗方法及内固定入路的疗效，以期为临床治疗肱骨髁间骨折提供参考。

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材料方法

设计：回顾性病例对比试验。

时间及地点：于2003年12月至2014年5月在新疆医科大学第六附属医院骨科完成。

对象：纳入新鲜肱骨髁间骨折患者86例，男54例，女32例；机器碾压伤11例，摔伤22例，车祸伤53例；按照AO分型：C1型21例，C2型43例，C3型22例；闭合性骨折59例，开放伤27例；闭合性骨折中无严重肿胀者入院后2 d内行内固定治疗，严重肿胀者予以消肿1周后予以内固定治疗；开放性骨折者，污染较轻者可一期清创后行骨折复位，污染较重者先行清创，待切口愈合后再内固定治疗。

根据使用的内固定材料不同将其分为2组：双钢板组44例(其中行尺骨鹰嘴截骨入路22例，肱三头肌舌行肌瓣入路22例)，Y型钢板组42例(其中行尺骨鹰嘴截骨入路21例，肱三头肌舌行肌瓣入路21例)。两组患者间的一般资料差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

纳入标准：术前X射线片及肘关节CT平扫加三维重建已明确骨折部位及程度；年龄大于18岁；所有患者及其家属已经签署相关治疗知情同意书。

排除标准：凝血功能障碍、血糖及高血压未控制者；意识障碍者和年龄小于18岁者。

方法：

双钢板内固定(肱三头肌舌形肌瓣入路)：臂丛或全身麻醉后，患者取键侧卧位，取肘关节后正中切口。依次切开皮肤及皮下，常规充分显露尺神经并游离保护下，V型切开肱三头肌。并向远端仔细剥离，屈曲肘关节暴露骨折部位，以明确骨折的具体情况。首先恢复滑车及肱骨小头关节面，用一克氏针予以临时固定，将肱骨髁间骨折变为髁上骨折。选取两块合适的重建钢板，并予以塑形后置于肱骨远端内侧柱和外侧柱并相互成90°的平面上固定^[15]。仔细冲洗切口后修复肱三头肌肌瓣，根据具体情况是否行尺神经前置术，术后辅以石膏固定3周后复查X射线片，并依据不同患者的情况逐渐行相关功能锻炼^[16]。

双钢板内固定(尺骨鹰嘴截骨入路)：术前准备同上，取肘关节后正中入路，取自鹰嘴稍偏内侧一弧形切口，长约15 cm，充分显露肱三头肌肌远端、尺骨鹰嘴和尺骨近端。如有尺神经症状的患者首先予以行尺神经的松解前置术。遂作尺骨鹰嘴“V”形截骨，截取时需带部分肱三头肌肌腱并向近端游离翻转，待充分暴露后，予以行内固定(同上)，最后将尺骨鹰嘴复位后用拉力螺钉或克氏针张力带固定，术后辅以石膏托固定。术后定期复查后视情况予以行功能锻炼。

Y型钢板内固定：肱三头肌舌形肌瓣入路和尺骨鹰嘴截骨入路及二者的术处后处理同上。依照同样方法先将髁间骨折变为相对简单的髁上骨折后再行Y型钢板内固定术。Y型钢板应置于肱骨干的后侧，鹰嘴窝的两侧，内侧和外侧至少钻入2枚螺钉固定。术中应用C形臂透视了解骨折复位情况(螺钉和钢板严禁进入鹰嘴窝^[17])。

主要观察指标：所有患者内固定后均采用改良Cassebaum肘关节评分系统进行肘关节功能评定^[4]：屈肘>130°，伸肘<15°为优；屈肘>120°，伸肘<30°为良好；屈肘>90°，伸肘<40°为一般；屈肘<90°，伸肘<40°为差。随后联合患者肘关节是否伴有疼痛作为最终功能评分结果：肘关节无症状、关节活动好为“优”；肘关节有症状、关节活动较好为“良”；肘关节有症状、关节活动可为“可”；肘关节有症状、肘关节功能受限、关节活动差为“差”。

统计学分析：采用统计软件SPSS 17.0进行相关统计学分析，计量资料用t 检验，计数资料用χ²检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

当肱骨髁间发生骨折时，由于肱骨内外髁的解剖学结构的问题，在发生肱骨髁间骨折时，其内髁和外髁的骨折多有移位^[18-19]。一般情况非手术的治疗是无法将肱骨远端关节面达到解剖学复位标准。而且辅助用的外固定的固定时间一般都较长，早期无法活动，从而导致肘关节的相关功能大部分丧失，因而在目前的临床工作中非手术治疗肱骨髁间骨折已很少应用^[20-21]。许多的学者认为采用手术治疗可以早期行相关功能锻炼，可最大限度的提高肘关节的功能^[22-23]。目前对于肱骨髁间骨折的治疗一般采用肘关节后侧入路、尺骨鹰嘴截骨入路、肱三头肌舌形肌瓣入路以及肱骨内外侧联合肱三头肌两侧入路。对于青壮年的肱骨髁间骨折，行肱骨内外侧联合肱三头肌两侧入路很难完全暴露肱骨滑车和肱骨小头等解剖结构^[24-25]。而且并不能完全显露肱骨后方的髁间窝，若为粉碎性肱骨髁间骨折则难以达到解剖复位的标准。目前临床工作者普遍认为尺骨鹰嘴截骨入路的显露是最充分的，此入路不仅可以保护肘关节周围的软组织结构，还可保留一部肌群及韧带的止点，避免了因切开肱三头肌而导致的切口内渗血、肿胀、纤维化及肘关节周围组织的黏连，从而降低肘关节僵硬的发生率。如尺骨鹰嘴截骨联合张力带固定加强的可予以行早期活动^[26-27]，从而促进骨折的愈合。但是此入路可能造成新的尺骨截骨不愈合^[28-30]。有相关研究报道称肱三头肌舌形肌瓣入路可以良好的暴露骨折的骨折部位，且“V”形切断肱三头肌可明显减少黏连并有利于肌瓣的良好愈合，还可以明显降低三头肌肌腱的张力^[31-32]。但是该入路并没有切断尺骨鹰嘴，术中无法完全暴露肱骨滑车部分，从而导致解剖复位困难^[33]，从而术后需要用石膏托外固定来辅助，所以无法行早期康复功能锻炼，进而肘关节发生粘连和僵硬的发生率也升高。

手术治疗肱骨髁间骨折的同时，应注意其相关并发症的防治，例如：尺神经炎、肘关节僵直、骨化性肌炎和创伤性关节炎等。在手术治疗的全部过程中应注意止血，这样可以有效降低骨化性肌炎的发病率。还应当做到术中减少骨折周围软组织和骨膜的剥离，手术完毕后应充分引流，根据患者的情况予以应用非类固醇解热镇痛药。在恢复关节内的骨折时，必须达到坚强内固定和解剖复位的标准，这样有利于关节的活动和恢复，从而降低创伤性关节炎的发生率。关节僵直的并发症是通过术后的功能锻炼来预防的，坚强的内固定可以使患者术后早期行相应的功能锻炼，从而降低其并发症的发生率。术中对于尺神经的处理，应做到减少神经的过度牵拉、手术动作需轻柔，这样才能有效减少尺神经相关并发症的发生率。本文中在严格遵守以上原则的情况下：除Y型钢板组中1例(肱三头肌舌型肌瓣入路)患者骨折愈合延迟和双钢板组中出现1例(肱三头肌舌型肌瓣入路)内固定过敏反应外，未见迟发性尺神经炎、内固定松动或内固定断裂、异位骨化患者。

本回顾性研究证明双钢板和Y型钢板均是修复肱骨髁间骨折的有效方法，但对于不同的手术入路而言，尺骨鹰嘴截骨入路的疗效要明显高于肱三头肌舌行肌瓣入路。从而表明肱骨髁间骨折内固定材料应根据临床实际情况加以选择；因手术入路的选择可以明显影响术后肘关节功能的恢复，应当以尺骨鹰嘴截骨入路为首选。

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